SOLICITUD DE ALTA EN AVEPA – 2010 (Oferta Nuevos Socios)

CUOTAS
Marcar con una cruz la opción escogida
Cuota de alta: 36€
Cuota anual 2010: 120€
Forma de Pago: Domiciliación Bancaria

Opción 1- Inscripción gratuita al 9º Congreso de especialidades (36€+120€ =156€ - antes del 26 de Marzo)
Opción 2 - Formación Continuada de tu Vocalía gratuita (36€+120€=156€ - antes del 31 de Mayo)

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos NIF
Fecha de Nacimiento Calle y número
Población Código Postal Provincia
Teléfono Teléfono auxiliar Fax
e-mail

DATOS PROFESIONALES
Clínica Veterinaria Dirección postal
Población Código postal: Provincia
Año licenciatura Facultad

Lugar de recepción de la revista y documentación:
Dirección Personal
Clínica Veterinaria

Domiciliación Bancaria
Entidad
CCC (Indicar claramente los 20 números de la cuenta bancaria para domiciliar los recibos)

Autorización de cobro
Autorizo a AVEPA al giro de un recibo bancario a la cuenta corriente aquí indicada, por el importe de 156€ (120€ cuota del año en curso, de 1 de enero al 31 de diciembre del presente, y 36 € en concepto de alta en la Asociación), aceptando que en el transcurso del primer trimestre del siguiente año natural, AVEPA presentará otro recibo por el importe de 120€ correspondiente a la cuota del siguiente año (01 de enero a 31 diciembre).

En a de de 2010

Firma del solicitante