Documento a adjuntar a la radiografía

Imprimir este impreso y enviar a:
Secretaria de AVEPA. Paseo San Gervasio 46-48, 08022 BARCELONA. Tel. 93 253 15 22
Adjuntar radiografía y el talón o transferencia bancaria de importe 43 euros, correspondiente al pago del servicio de lectura.

Datos del perro
Nombre
Raza
Fecha de nacimiento
Sexo
Fecha realización de la Radiografía
Num. de tatuaje o microchip
Num. de L.O.E. (si existe)
Veterinario. Clínica
Dirección
Población
Código Postal
Provincia
Teléfono
E-mail
Es importante detallar la dirección de e-mail del veterinario para adelantar vía correo electrónico el grado de displasia diagnosticado

El abajo firmante, Don veterinario, colegiado con el número en el Colegio de Veterinarios de y con el número de socio de AVEPA CERTIFICA:

Que la radiografía que se acompaña corresponde al animal arriba reseñado, efectuada en fecha , con el fin de ser evaluada para el diagnóstico de la displasia de cadera, conociendo y aceptando la normativa dictada por AVEPA, respecto a este diagnóstico de displasia y autorizando el depósito de dicha radiografía en la Secretaría de AVEPA.

Firma del Veterinario


Propietario
Dirección
Población
Código Postal
Provincia
Teléfono

El firmante, Don declaro que (la no aceptación de alguno de estos términos invalida el certificado):

a-todos los datos particulares y los del perro objeto del estudio radiográfico son ciertos, correctos y corresponde al animal de mi propiedad.
b-El perro tiene un mínimo de un año de edad y no ha sido anteriormente evaluado por este comité .
c-Doy permiso para que una copia de este certificado conste en el informe genético de la sociedad canina u otra organización.
d-Doy permiso para que los resultados de este examen puedan ser usados como estudios estadísticos científicos
e-Doy permiso para que los resultados puedan ser publicados e incluidos en documentos de la asociación A.V.E.P.A.
f- Acepto la normativa dictada por AVEPA, respecto a este dignóstico de displasia, autorizo a la vez el depósito de dicha radiografia en la Secretaría de AVEPA, sin derecho a la recuperación de la misma.

Firma del Propietario