Displasia de CADERA. documento a adjuntar a la radiografía

Imprimir este impreso y enviar a:

Secretaria de AVEPA. Paseo San Gervasio 46-48, 08022 BARCELONA. Tel. 93 253 15 22

Adjuntar radiografía y el talón o transferencia bancaria de importe 44,85 euros, correspondiente al pago del servicio de lectura

Para evitar errores de transcripción solicitamos que los datos sean escritos con letra de ordenador.

Datos del perro
Veterinario. Clínica
Facturación

Es importante detallar la dirección de e-mail del veterinario para adelantar vía correo electrónico el grado de displasia diagnosticado

CERTIFICA:

Que la radiografía que se acompaña corresponde al animal arriba reseñado, efectuada en fecha , con el fin de ser evaluada para el diagnóstico de la displasia de cadera, conociendo y aceptando la normativa dictada por AVEPA, respecto a este diagnóstico de displasia y autorizando el depósito de dicha radiografía en la Secretaría de AVEPA.

Firma del Veterinario

Propietario

declaro que (la no aceptación de alguno de estos términos invalida el certificado):

  • a- todos los datos particulares y los del perro objeto del estudio radiográfico son ciertos, correctos  y corresponde al animal de mi propiedad.
  • b- El perro tiene un mínimo de un año de edad y no ha sido anteriormente evaluado por este comité .
  • c- Doy permiso para que una copia de este certificado conste en el informe genético de la sociedad canina u otra organización.
  • d- Doy permiso para que los resultados de este examen puedan ser usados como estudios estadísticos científicos
  • e- Doy permiso para que los resultados puedan ser publicados e incluidos en documentos de la asociación A.V.E.P.A.
  • f- Acepto la normativa dictada por AVEPA, respecto a este dignóstico de displasia, autorizo a la vez el depósito de dicha radiografia en la Secretaría de AVEPA, sin derecho a la recuperación de la misma.
  • g- Por la presente, el propietario y el veterinario abajo firmantes, autorizan al envío de una copia del certificado de displasia, al Club de Raza correspondiente, en el caso de que AVEPA tuviera formalizado un convenio con el mismo.

Firma del Propietario